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新聞 | 專家共識 產(chǎn)后出血患者血液管理專家共識（2022年版）

2022-08-22

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）指胎兒娩出24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 ml，剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1 000 ml［1-2］?；颊哐汗芾?patient blood management，PBM)是利用基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的多學(xué)科手段，通過減少失血、優(yōu)化凝血、促進(jìn)造血、減少不必要的輸血、最大限度地降低輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等方法，從而達(dá)到改善患者預(yù)后的目的［3］。PPH的病情兇險(xiǎn)，是全球范圍內(nèi)產(chǎn)婦死亡的主要原因。對PPH進(jìn)行PBM意義重大，中國輸血協(xié)會(huì)臨床輸血學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織臨床輸血領(lǐng)域的專家，針對導(dǎo)致PPH貧血、血小板（platelet，PLT）減少及凝血因子缺乏的原因，制訂PPH的PBM（PPHPBM）共識。


1 PPHPBM的基礎(chǔ)、順序及推薦類別
1.1　PPHPBM的基礎(chǔ)　本共識強(qiáng)調(diào)PPHPBM是基于PPH基本防治的基礎(chǔ)上，PPH的防治可參照世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）推薦的防治方案。見圖1［1］。

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1.2　PPHPBM的順序　本共識強(qiáng)調(diào)PPHPBM應(yīng)把糾正止血異常和凝血功能障礙放在優(yōu)先的地位。在PPHPBM的紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）、PLT及凝血因子的管理鏈條中，PLT及凝血因子的管理處于鏈條的上游，應(yīng)適當(dāng)優(yōu)先處理。因?yàn)橹寡惓?、凝血功能障礙意味著更多的出血。
1.3　PPHPBM的推薦類別

本共識對PPHPBM的相關(guān)處置推薦分為三個(gè)類別：

Ⅰ類推薦：依據(jù)WHO、美國血庫協(xié)會(huì)（American Association of Blood Banks，AABB）各個(gè)等級的推薦結(jié)果，或者有兩個(gè)或以上協(xié)會(huì)、組織的一致推薦，所作的推薦是得到公認(rèn)的。

Ⅱ類推薦：依據(jù)其他輸血協(xié)會(huì)或行業(yè)協(xié)會(huì)各個(gè)等級的推薦結(jié)果，所作的推薦有重要的參考價(jià)值。

Ⅲ類推薦：沒有相關(guān)協(xié)會(huì)的推薦建議，依據(jù)《科學(xué)引文索引》(Science Citation Index，SCI)文獻(xiàn)上的的研究結(jié)果進(jìn)行推薦，所作的推薦僅供參考。


2 PPH的貧血及RBC管理

PPH的貧血主要與產(chǎn)前貧血和分娩時(shí)的失血有關(guān)，減少PPH的失血是PPH的RBC管理的基礎(chǔ)。

2.1　PPH貧血的病因
2.1.1　產(chǎn)前存在貧血　妊娠期貧血指產(chǎn)婦血紅蛋白（hemoglobin，Hb）低于110 g/L。根據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，42%的孕婦及30%的育齡期婦女存在貧血，且50%～75%為缺鐵性貧血，其余為營養(yǎng)性貧血和慢性病貧血等［4-5］。
2.1.2　分娩時(shí)失血　分娩失血是PPH貧血的主要原因，PPH產(chǎn)婦分娩24 h內(nèi)失血均在500 ml以上，這種短時(shí)間內(nèi)的失血直接導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性貧血。引起PPH的高危因素主要包括宮縮乏力及前置胎盤等［6-8］。正確處理這些PPH的高危因素是減少PPH失血的基礎(chǔ)。
2.2　PPH的RBC管理　根據(jù)PPH貧血的病因，制訂PPH相應(yīng)的RBC管理方案。見表1。PPH時(shí)RBC的輸注指征除數(shù)據(jù)指征外，如果產(chǎn)婦具備下列條件之一即失血量達(dá)2 500 ml的PPH、24 h內(nèi)輸入RBC≥10 U、休克指數(shù)（shock index，SI）>1.5分、產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)評分≥8分應(yīng)啟動(dòng)大量輸血程序（massive transfusion protocol，MTP），按MTP確定輸入血液成分種類及數(shù)量。其中，SI=心率/收縮壓(分)［9］，產(chǎn)科DIC評分按日本文獻(xiàn)［10］執(zhí)行。見表2［10］。

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2.3　PPH時(shí)RBC管理的其他相關(guān)問題

2.3.1　MTP的流程問題　各單位MTP并不統(tǒng)一，但其要點(diǎn)是盡快輸入血液成分并提高新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma，F(xiàn)FP）、PLT輸入的比例。日本學(xué)者針對PPH制訂的MTP要求在MTP啟動(dòng)3 min就要發(fā)出RBC，15 min就要發(fā)出FFP?？焖侔l(fā)出RBC及血漿、輸入較多的PLT，就不可避免地輸入異型的RBC、FFP及PLT，還會(huì)導(dǎo)致高達(dá)17%的血液成分被浪費(fèi)［13-14］。借鑒日本MTP的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我們的實(shí)際，推薦的MTP如圖2。其目的是通過適當(dāng)延緩第一袋RBC的發(fā)出時(shí)間，以避免輸入異型的血液成分，減少血液成分的浪費(fèi)。另一個(gè)目的是適當(dāng)增加PLT和血漿的輸入，使輸入RBC∶FFP>2∶1［11］。應(yīng)該注意的是，如果情況緊急，應(yīng)選擇“O”型懸浮紅細(xì)胞、“AB”型血漿在最短的時(shí)間內(nèi)發(fā)出，在情況許可后再遵循同型輸注的原則使用血液成分。在實(shí)施MTP程序過程中，任何時(shí)候有不宜輸血的依據(jù)均應(yīng)充分考慮停止輸血。


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2.3.2　輸注RBC的劑量問題　RBC輸注劑量的計(jì)算方法參見文獻(xiàn)［15］：需要輸入的RBC量（U）=體重（kg）×單位體重血容量（L/kg）×［期望的Hb(g/L)-輸血前Hb(g/L)］/每單位RBC含Hb量（g）。單位體重血容量：正常成人單位體重血容量為0.07～0.08 L/kg。妊娠期后期產(chǎn)婦的單位體重血容量可參照下列改變估算：血容量增加40%～50%（約為1 000 ml），體重增加約10%。每單位RBC含Hb量：每單位濃縮RBC及懸浮RBC含Hb均≥20 g；每單位洗滌RBC含Hb≥18 g；每單位冰凍解凍去甘油RBC含Hb≥16 g。PPH產(chǎn)婦往往存在持續(xù)出血，在這種情況下，輸注RBC實(shí)際提升的Hb值=期望的Hb值-輸血期間因持續(xù)出血損失的Hb值。

3 PPH的凝血功能障礙與凝血因子管理
PPH時(shí)凝血功能障礙與凝血因子水平下降、活性降低有關(guān)，PPH時(shí)的凝血因子管理應(yīng)基于正確處理這些病因的基礎(chǔ)上。

3.1　PPH凝血功能障礙的病因

3.1.1　PPH時(shí)的稀釋性凝血病　PPH失血后的液體復(fù)蘇使凝血因子的水平下降導(dǎo)致凝血功能障礙即稀釋性凝血?。?6-17］。

3.1.2　PPH時(shí)的消耗性凝血病　PPH時(shí)發(fā)生的凝血，消耗凝血因子使凝血因子水平下降導(dǎo)致凝血功能障礙即消耗性凝血病。PPH合并DIC時(shí)使凝血因子的消耗更加明顯［18］。

3.1.3　PPH時(shí)的凝血因子破壞　PPH時(shí)出現(xiàn)的原發(fā)或繼發(fā)性纖溶可以出現(xiàn)纖維蛋白原降低，纖維蛋白原的這種降低與纖溶酶對纖維蛋白破壞有關(guān)［19］。

3.1.4　PPH時(shí)影響凝血因子功能的因素　PPH時(shí)出現(xiàn)的低體溫、酸中毒及低血鈣可以降低凝血因子的活性，導(dǎo)致凝血功能障礙［11］。

3.2　PPH的凝血因子管理　根據(jù)PPH凝血功能障礙的病因，制訂了PPH相應(yīng)的凝血因子管理。見表3。失血量>1 000 ml并持續(xù)出血時(shí)應(yīng)根據(jù)血栓彈力圖(thromboelastogram，TEG)指導(dǎo)FFP等的輸注。見圖3［20］。值得注意的是，纖維蛋白原降低是PPH的早期事件［21-23］，及時(shí)補(bǔ)充纖維蛋白原可以降低PPH的血液成分需要量，減少PPH向重型PPH轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)［21-22］。如果按以上原則補(bǔ)足了PLT、FFP而產(chǎn)婦仍然異常出血，輸注重組活化因子Ⅶ（recombinant activated factor Ⅶ,rFⅦa），可取得良好的止血效果［11］。

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3.3　PPH時(shí)凝血因子管理的其他相關(guān)問題
3.3.1　凝血因子替代治療時(shí)血液成分或制劑的選擇問題　PPH凝血因子替代治療時(shí)應(yīng)根據(jù)需要替代的凝血因子選擇相應(yīng)的血液成分或制劑，F(xiàn)FP含有血中全部的凝血因子，冷沉淀含有纖維蛋白原和Ⅷ因子，普通血漿和凝血酶原復(fù)合物含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ。如果產(chǎn)婦在補(bǔ)足了凝血因子、PLT后仍然異常出血或滲血，可使用rFⅦa。
3.3.2　凝血因子替代治療的劑量問題　對具備表3指征①、②的產(chǎn)婦可輸入FFP 15～20 ml/kg，必要時(shí)12 h后重復(fù)輸入。對具備表3指征③的產(chǎn)婦可按FFP∶RBC至少在1∶2以上確定FFP的輸入量［11］。對于具備表3指征⑤的產(chǎn)婦，可輸注2～4 g或以上纖維蛋白原［19］。對具備表3指征⑥的產(chǎn)婦，可靜脈推注rFⅦa 50～70 μg/kg，必要時(shí)3 h后重用一次。

4  PPH的止血異常與PLT管理
PPH的止血異常與PLT數(shù)量的減少、功能的異常有關(guān)，PPHPBM的PLT管理應(yīng)在基于正確處理這些病因的基礎(chǔ)上。

4.1　PPH時(shí)PLT減少的病因

4.1.1　產(chǎn)前疾病引起的PLT減少　產(chǎn)前PLT減少有多種原因，常見的從多到少依次是妊娠期血小板減少癥（gestational thrombocytopenia，GT），占妊娠期PLT減少患者的70%～85%。子癇前期與溶血、肝酶升高、低血小板綜合征(hemolysis、elevated liver enzymes and low platelets syndrome，HELLP），兩者共占妊娠期PLT減少患者的21%。特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP）占妊娠期PLT減少患者的1%～4%。其他如繼發(fā)性血小板減少性紫癜、藥物相關(guān)性PLT減少、病毒感染、血栓性血小板減少性紫癜等占妊娠期PLT減少患者的比例均不到1%［26-27］。

4.1.2　PPH時(shí)PLT的丟失　PLT作為血液的有形成分也因PPH的失血造成數(shù)量的減少，這種情況在大出血時(shí)尤其明顯［28-29］。PLT丟失是PPH時(shí)PLT減少的主要原因。

4.1.3　PPH時(shí)PLT的消耗　大多數(shù)PPH起初的出血都是由血管損傷引起的，隨后的止血會(huì)消耗大量的PLT導(dǎo)致PLT減少［28-29］。PPH并發(fā)DIC時(shí)會(huì)加重PLT的消耗［24］。

4.1.4　PPH時(shí)可能影響PLT功能的因素　PPH時(shí)出現(xiàn)的低體溫、酸中毒可影響PLT的功能，進(jìn)一步加劇止血異常［11］。

4.2　PPH的PLT管理　根據(jù)PPH止血異常的病因，制訂PPH相應(yīng)的PLT管理。見表4。失血量>1 000 ml并仍然持續(xù)出血時(shí)應(yīng)根據(jù)TEG指導(dǎo)PLT輸注。見圖3［20］。根據(jù)WHO出血等級的劃分標(biāo)準(zhǔn)，“出血輕”指只有散在出血點(diǎn)或雖有口鼻出血但出血時(shí)間持續(xù)≤30 min，比“出血輕”重的出血?jiǎng)t為“出血重”［30］。


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4.3　PPH時(shí)PLT管理的其他相關(guān)問題
4.3.1　輸注PLT時(shí)選擇血型的原則　輸注PLT的血型應(yīng)優(yōu)先選擇ABO同型的PLT，如果出血危及生命又無同型PLT時(shí)，可考慮輸注次側(cè)相容性PLT。見表5［15］。

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4.3.2　輸注PLT后PLT提升值的計(jì)算　正常情況下，輸完P(guān)LT 1 h時(shí)，PLT提升的值可按如下公式計(jì)算［15］：輸入PLT后1 h提升的PLT=輸入PLT的絕對數(shù)/循環(huán)血容量（L）。其中，PLT的絕對數(shù)：每1個(gè)單位的PLT含PLT的絕對數(shù)≥2.0×1010，每袋單采PLT含PLT的絕對數(shù)≥2.5×1011。循環(huán)血容量：按正常成人單位體重血容量為0.07～0.08 L/kg，妊娠后期產(chǎn)婦血容量增加40%～50%即約1 000 ml估算。

由于PPH產(chǎn)婦持續(xù)出血消耗的影響，輸入PLT后PLT實(shí)際提升值較理論值低。