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新聞 | 專家共識 產(chǎn)后出血患者血液管理專家共識(2022年版)

2022-08-22

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage,PPH)指胎兒娩出24 h內(nèi),陰道分娩者出血量≥500 ml,剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1 000 ml[1-2]?;颊哐汗芾?patient blood management,PBM)是利用基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的多學(xué)科手段,通過減少失血、優(yōu)化凝血、促進(jìn)造血、減少不必要的輸血、最大限度地降低輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等方法,從而達(dá)到改善患者預(yù)后的目的[3]。PPH的病情兇險(xiǎn),是全球范圍內(nèi)產(chǎn)婦死亡的主要原因。對PPH進(jìn)行PBM意義重大,中國輸血協(xié)會(huì)臨床輸血學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織臨床輸血領(lǐng)域的專家,針對導(dǎo)致PPH貧血、血小板(platelet,PLT)減少及凝血因子缺乏的原因,制訂PPH的PBM(PPHPBM)共識。


1 PPHPBM的基礎(chǔ)、順序及推薦類別
1.1 PPHPBM的基礎(chǔ) 本共識強(qiáng)調(diào)PPHPBM是基于PPH基本防治的基礎(chǔ)上,PPH的防治可參照世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)推薦的防治方案。見圖1[1]。

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1.2 PPHPBM的順序 本共識強(qiáng)調(diào)PPHPBM應(yīng)把糾正止血異常和凝血功能障礙放在優(yōu)先的地位。在PPHPBM的紅細(xì)胞(red blood cell,RBC)、PLT及凝血因子的管理鏈條中,PLT及凝血因子的管理處于鏈條的上游,應(yīng)適當(dāng)優(yōu)先處理。因?yàn)橹寡惓?、凝血功能障礙意味著更多的出血。
1.3 PPHPBM的推薦類別

本共識對PPHPBM的相關(guān)處置推薦分為三個(gè)類別:

Ⅰ類推薦:依據(jù)WHO、美國血庫協(xié)會(huì)(American Association of Blood Banks,AABB)各個(gè)等級的推薦結(jié)果,或者有兩個(gè)或以上協(xié)會(huì)、組織的一致推薦,所作的推薦是得到公認(rèn)的。

Ⅱ類推薦:依據(jù)其他輸血協(xié)會(huì)或行業(yè)協(xié)會(huì)各個(gè)等級的推薦結(jié)果,所作的推薦有重要的參考價(jià)值。

Ⅲ類推薦:沒有相關(guān)協(xié)會(huì)的推薦建議,依據(jù)《科學(xué)引文索引》(Science Citation Index,SCI)文獻(xiàn)上的的研究結(jié)果進(jìn)行推薦,所作的推薦僅供參考。


2 PPH的貧血及RBC管理

PPH的貧血主要與產(chǎn)前貧血和分娩時(shí)的失血有關(guān),減少PPH的失血是PPH的RBC管理的基礎(chǔ)。

2.1 PPH貧血的病因
2.1.1 產(chǎn)前存在貧血 妊娠期貧血指產(chǎn)婦血紅蛋白(hemoglobin,Hb)低于110 g/L。根據(jù)WHO統(tǒng)計(jì),42%的孕婦及30%的育齡期婦女存在貧血,且50%~75%為缺鐵性貧血,其余為營養(yǎng)性貧血和慢性病貧血等[4-5]。
2.1.2 分娩時(shí)失血 分娩失血是PPH貧血的主要原因,PPH產(chǎn)婦分娩24 h內(nèi)失血均在500 ml以上,這種短時(shí)間內(nèi)的失血直接導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性貧血。引起PPH的高危因素主要包括宮縮乏力及前置胎盤等[6-8]。正確處理這些PPH的高危因素是減少PPH失血的基礎(chǔ)。
2.2 PPH的RBC管理 根據(jù)PPH貧血的病因,制訂PPH相應(yīng)的RBC管理方案。見表1。PPH時(shí)RBC的輸注指征除數(shù)據(jù)指征外,如果產(chǎn)婦具備下列條件之一即失血量達(dá)2 500 ml的PPH、24 h內(nèi)輸入RBC≥10 U、休克指數(shù)(shock index,SI)>1.5分、產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)評分≥8分應(yīng)啟動(dòng)大量輸血程序(massive transfusion protocol,MTP),按MTP確定輸入血液成分種類及數(shù)量。其中,SI=心率/收縮壓(分)[9],產(chǎn)科DIC評分按日本文獻(xiàn)[10]執(zhí)行。見表2[10]。

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2.3 PPH時(shí)RBC管理的其他相關(guān)問題

2.3.1 MTP的流程問題 各單位MTP并不統(tǒng)一,但其要點(diǎn)是盡快輸入血液成分并提高新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma,F(xiàn)FP)、PLT輸入的比例。日本學(xué)者針對PPH制訂的MTP要求在MTP啟動(dòng)3 min就要發(fā)出RBC,15 min就要發(fā)出FFP??焖侔l(fā)出RBC及血漿、輸入較多的PLT,就不可避免地輸入異型的RBC、FFP及PLT,還會(huì)導(dǎo)致高達(dá)17%的血液成分被浪費(fèi)[13-14]。借鑒日本MTP的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我們的實(shí)際,推薦的MTP如圖2。其目的是通過適當(dāng)延緩第一袋RBC的發(fā)出時(shí)間,以避免輸入異型的血液成分,減少血液成分的浪費(fèi)。另一個(gè)目的是適當(dāng)增加PLT和血漿的輸入,使輸入RBC∶FFP>2∶1[11]。應(yīng)該注意的是,如果情況緊急,應(yīng)選擇“O”型懸浮紅細(xì)胞、“AB”型血漿在最短的時(shí)間內(nèi)發(fā)出,在情況許可后再遵循同型輸注的原則使用血液成分。在實(shí)施MTP程序過程中,任何時(shí)候有不宜輸血的依據(jù)均應(yīng)充分考慮停止輸血。


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2.3.2 輸注RBC的劑量問題 RBC輸注劑量的計(jì)算方法參見文獻(xiàn)[15]:需要輸入的RBC量(U)=體重(kg)×單位體重血容量(L/kg)×[期望的Hb(g/L)-輸血前Hb(g/L)]/每單位RBC含Hb量(g)。單位體重血容量:正常成人單位體重血容量為0.07~0.08 L/kg。妊娠期后期產(chǎn)婦的單位體重血容量可參照下列改變估算:血容量增加40%~50%(約為1 000 ml),體重增加約10%。每單位RBC含Hb量:每單位濃縮RBC及懸浮RBC含Hb均≥20 g;每單位洗滌RBC含Hb≥18 g;每單位冰凍解凍去甘油RBC含Hb≥16 g。PPH產(chǎn)婦往往存在持續(xù)出血,在這種情況下,輸注RBC實(shí)際提升的Hb值=期望的Hb值-輸血期間因持續(xù)出血損失的Hb值。

3 PPH的凝血功能障礙與凝血因子管理
PPH時(shí)凝血功能障礙與凝血因子水平下降、活性降低有關(guān),PPH時(shí)的凝血因子管理應(yīng)基于正確處理這些病因的基礎(chǔ)上。

3.1 PPH凝血功能障礙的病因

3.1.1 PPH時(shí)的稀釋性凝血病 PPH失血后的液體復(fù)蘇使凝血因子的水平下降導(dǎo)致凝血功能障礙即稀釋性凝血?。?6-17]。

3.1.2 PPH時(shí)的消耗性凝血病 PPH時(shí)發(fā)生的凝血,消耗凝血因子使凝血因子水平下降導(dǎo)致凝血功能障礙即消耗性凝血病。PPH合并DIC時(shí)使凝血因子的消耗更加明顯[18]。

3.1.3 PPH時(shí)的凝血因子破壞 PPH時(shí)出現(xiàn)的原發(fā)或繼發(fā)性纖溶可以出現(xiàn)纖維蛋白原降低,纖維蛋白原的這種降低與纖溶酶對纖維蛋白破壞有關(guān)[19]。

3.1.4 PPH時(shí)影響凝血因子功能的因素 PPH時(shí)出現(xiàn)的低體溫、酸中毒及低血鈣可以降低凝血因子的活性,導(dǎo)致凝血功能障礙[11]。

3.2 PPH的凝血因子管理 根據(jù)PPH凝血功能障礙的病因,制訂了PPH相應(yīng)的凝血因子管理。見表3。失血量>1 000 ml并持續(xù)出血時(shí)應(yīng)根據(jù)血栓彈力圖(thromboelastogram,TEG)指導(dǎo)FFP等的輸注。見圖3[20]。值得注意的是,纖維蛋白原降低是PPH的早期事件[21-23],及時(shí)補(bǔ)充纖維蛋白原可以降低PPH的血液成分需要量,減少PPH向重型PPH轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。如果按以上原則補(bǔ)足了PLT、FFP而產(chǎn)婦仍然異常出血,輸注重組活化因子Ⅶ(recombinant activated factor Ⅶ,rFⅦa),可取得良好的止血效果[11]。

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3.3 PPH時(shí)凝血因子管理的其他相關(guān)問題
3.3.1 凝血因子替代治療時(shí)血液成分或制劑的選擇問題 PPH凝血因子替代治療時(shí)應(yīng)根據(jù)需要替代的凝血因子選擇相應(yīng)的血液成分或制劑,F(xiàn)FP含有血中全部的凝血因子,冷沉淀含有纖維蛋白原和Ⅷ因子,普通血漿和凝血酶原復(fù)合物含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ。如果產(chǎn)婦在補(bǔ)足了凝血因子、PLT后仍然異常出血或滲血,可使用rFⅦa。
3.3.2 凝血因子替代治療的劑量問題 對具備表3指征①、②的產(chǎn)婦可輸入FFP 15~20 ml/kg,必要時(shí)12 h后重復(fù)輸入。對具備表3指征③的產(chǎn)婦可按FFP∶RBC至少在1∶2以上確定FFP的輸入量[11]。對于具備表3指征⑤的產(chǎn)婦,可輸注2~4 g或以上纖維蛋白原[19]。對具備表3指征⑥的產(chǎn)婦,可靜脈推注rFⅦa 50~70 μg/kg,必要時(shí)3 h后重用一次。

4  PPH的止血異常與PLT管理
PPH的止血異常與PLT數(shù)量的減少、功能的異常有關(guān),PPHPBM的PLT管理應(yīng)在基于正確處理這些病因的基礎(chǔ)上。

4.1 PPH時(shí)PLT減少的病因

4.1.1 產(chǎn)前疾病引起的PLT減少 產(chǎn)前PLT減少有多種原因,常見的從多到少依次是妊娠期血小板減少癥(gestational thrombocytopenia,GT),占妊娠期PLT減少患者的70%~85%。子癇前期與溶血、肝酶升高、低血小板綜合征(hemolysis、elevated liver enzymes and low platelets syndrome,HELLP),兩者共占妊娠期PLT減少患者的21%。特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)占妊娠期PLT減少患者的1%~4%。其他如繼發(fā)性血小板減少性紫癜、藥物相關(guān)性PLT減少、病毒感染、血栓性血小板減少性紫癜等占妊娠期PLT減少患者的比例均不到1%[26-27]。

4.1.2 PPH時(shí)PLT的丟失 PLT作為血液的有形成分也因PPH的失血造成數(shù)量的減少,這種情況在大出血時(shí)尤其明顯[28-29]。PLT丟失是PPH時(shí)PLT減少的主要原因。

4.1.3 PPH時(shí)PLT的消耗 大多數(shù)PPH起初的出血都是由血管損傷引起的,隨后的止血會(huì)消耗大量的PLT導(dǎo)致PLT減少[28-29]。PPH并發(fā)DIC時(shí)會(huì)加重PLT的消耗[24]。

4.1.4 PPH時(shí)可能影響PLT功能的因素 PPH時(shí)出現(xiàn)的低體溫、酸中毒可影響PLT的功能,進(jìn)一步加劇止血異常[11]。

4.2 PPH的PLT管理 根據(jù)PPH止血異常的病因,制訂PPH相應(yīng)的PLT管理。見表4。失血量>1 000 ml并仍然持續(xù)出血時(shí)應(yīng)根據(jù)TEG指導(dǎo)PLT輸注。見圖3[20]。根據(jù)WHO出血等級的劃分標(biāo)準(zhǔn),“出血輕”指只有散在出血點(diǎn)或雖有口鼻出血但出血時(shí)間持續(xù)≤30 min,比“出血輕”重的出血?jiǎng)t為“出血重”[30]。


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4.3 PPH時(shí)PLT管理的其他相關(guān)問題
4.3.1 輸注PLT時(shí)選擇血型的原則 輸注PLT的血型應(yīng)優(yōu)先選擇ABO同型的PLT,如果出血危及生命又無同型PLT時(shí),可考慮輸注次側(cè)相容性PLT。見表5[15]。

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4.3.2 輸注PLT后PLT提升值的計(jì)算 正常情況下,輸完P(guān)LT 1 h時(shí),PLT提升的值可按如下公式計(jì)算[15]:輸入PLT后1 h提升的PLT=輸入PLT的絕對數(shù)/循環(huán)血容量(L)。其中,PLT的絕對數(shù):每1個(gè)單位的PLT含PLT的絕對數(shù)≥2.0×1010,每袋單采PLT含PLT的絕對數(shù)≥2.5×1011。循環(huán)血容量:按正常成人單位體重血容量為0.07~0.08 L/kg,妊娠后期產(chǎn)婦血容量增加40%~50%即約1 000 ml估算。

由于PPH產(chǎn)婦持續(xù)出血消耗的影響,輸入PLT后PLT實(shí)際提升值較理論值低。